Te dieron un aviso ABN de Medicare: qué opción marcar y cómo apelar una negación en Nueva York

Antes de firmar: qué marcar en el ABN

En el mostrador de la clínica te pasan un papel en inglés y te piden firmar. El proveedor no puede escoger por ti. CMS dice que un ABN con una opción ya marcada no es válido.

El aviso tiene que decir qué servicio es, por qué Medicare quizá no pague y un estimado de buena fe del costo. Si no quieres escoger, el proveedor lo anota en el formulario y puede negarse a darte el servicio. Si quieres unas cosas de la lista y otras no, puede usar un segundo ABN.

La frase para el mostrador, en inglés:

“Before I sign, which Medicare rule do you think this fails, and is the cost estimate for the whole service? I’m choosing Option 1 so Medicare makes the decision. Do you have the ABN in Spanish?”

Con eso preguntas qué regla creen que no se cumple y si el estimado cubre todo el servicio, dices que escoges la Opción 1 y pides el ABN en español. Si te hace falta intérprete, tienes derecho a uno gratis.

Por qué te lo dan, y cuándo no debería aparecer

CMS lista tres razones comunes: Medicare no paga esta prueba para tu condición, no la paga con tanta frecuencia, o no paga pruebas experimentales o de investigación. La de “con tanta frecuencia” puede salir en análisis de sangre de rutina e imágenes repetidas.

El ABN solo existe en Medicare Original. Lo usan médicos y otros proveedores de la Parte B, laboratorios independientes, agencias de salud en casa, hospicios, y hospitales y centros de enfermería para artículos de la Parte B. No lo vas a recibir en estos casos:

• Medicare Advantage. No hay ABN. Si dudas de que el plan cubra algo, pide una decisión antes del servicio; una negación por escrito hace correr tu plazo para apelar.
• Emergencias. CMS dice que nunca se requiere un ABN en una emergencia.
• Lo que Medicare casi nunca cubre: cuidado dental, audífonos, exámenes rutinarios de la vista y cuidado rutinario de los pies. Pueden no avisarte, y debes contar con pagarlo. Dental, vista y audífonos con Medicare.
• Estadías de la Parte A en hospital o centro de enfermería. Ahí se usan otros avisos: Hospital Issued Notice of Non-coverage, el ABN de centro de enfermería (CMS-10055) y el Important Message from Medicare. Las agencias de salud en casa usan además el Home Health Change of Care Notice.

Con QMB o Medicaid, el ABN funciona distinto

Quien tiene Medicare y Medicaid, o QMB, tiene más protección, y CMS la escribe en las instrucciones del ABN. El proveedor tiene que decirte que marques la Opción 1 para que la cuenta vaya a Medicare, y no puede cobrarte cuando te entrega el aviso. Debe esperar a que Medicare y Medicaid hayan decidido. Después solo puede cobrarte en dos casos: si tienes QMB sin Medicaid completo, o si tienes Medicaid completo y Medicaid niega la cuenta (o no paga porque el proveedor no participa en Medicaid), dentro de los límites del estado.

Aparte, la capacitación 2026 del Medicare Rights Center para consejeros de Nueva York resume la ley federal: a quien tiene QMB no se le pueden cobrar deducibles, coseguro ni copagos de Medicare por servicios cubiertos, aunque el proveedor no acepte Medicaid. Y a quien tiene un plan Advantage con QMB o Medicaid no se le puede cobrar esa parte por atención dentro de la red. Si te cobran, reclama por escrito y menciona tu QMB. Medicare y Medicaid juntos.

Cómo apelar en Medicare Original

La negación llega en tu Resumen de Medicare, y la fecha límite para apelar viene impresa ahí. Los pasos, con el papel en la mano:

Si pierdes, hay más niveles:

La guía oficial en español se llama Apelaciones de Medicare y explica cada camino en detalle.

Cómo apelar si tienes Medicare Advantage

Un plan Medicare Advantage decide por su cuenta, así que la primera apelación vuelve al plan. Tienes 65 días desde la fecha del aviso de negación.

Pide una apelación rápida si esperar puede dañar seriamente tu salud; una nota del médico hace difícil rechazarla. Los planes pueden alargar algunas decisiones hasta 14 días, pero deben avisarte por escrito. Las negaciones de medicamentos de la Parte D siguen otro camino, que también empieza dentro de 65 días. Si te niegan un medicamento.

Si te dicen que te dan de alta o que se acaba el servicio

Estas apelaciones van a un revisor independiente llamado BFCC-QIO, y los plazos se cuentan en horas.

Alta del hospital. Deben darte el Important Message from Medicare about Your Rights dentro de los dos días de la admisión y otra vez antes del alta; si no lo has visto, pídelo. Sigue sus instrucciones a más tardar el día programado para la salida. Si lo haces, puedes quedarte mientras el revisor decide y no pagas ese tiempo, salvo el coseguro o deducible normal. Si se te pasa todavía puedes pedirla, pero quizá debas los días después de la fecha original.

Salud en casa, enfermería especializada, hospicio o rehabilitación ambulatoria. Deben darte un Notice of Medicare Non-Coverage al menos dos días antes de que termine la cobertura. Pide la apelación rápida antes del mediodía del día anterior a la fecha del aviso. El teléfono del revisor viene en el aviso, o llama al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048).

Para esa llamada, di que recibiste el aviso, que quieres una apelación rápida y que llamas antes del plazo:

“I received a notice that my Medicare-covered services end on [fecha]. I want a fast appeal. I am calling before the deadline on the notice.”

Quién te ayuda gratis

HIICAP, la consejería gratis de Medicare en Nueva York, ayuda a resolver problemas de seguro, y la guía de apelaciones de Medicare remite a este programa: 1-800-701-0501. Cómo llegar a HIICAP en la ciudad. La línea del Medicare Rights Center es el 800-333-4114.

Si estás llevando el caso de un familiar, que firme el formulario Appointment of Representative para que puedas actuar en su nombre. Para servicios de Medicaid, el camino es otro: la audiencia imparcial. Y para negaciones de otros seguros: cómo apelar una negación.