Qué es cada cosa
Fully insured. El empleador le paga una prima a una aseguradora y la aseguradora asume el riesgo: si los reclamos salen más caros de lo previsto, pierde ella. Ese contrato es un producto de seguro regulado por el estado de Nueva York.
Autofinanciado (self-funded). El empleador paga los reclamos con dinero de la empresa y contrata a una aseguradora como administrador externo: arma la red, procesa los reclamos y pone su logo en la tarjeta. Formalmente ahí no hay un producto de seguro estatal, y el plan se rige por ley federal.
La tarjeta no lo dice. El nombre de la aseguradora tampoco: la misma marca administra planes de los dos tipos.
Qué pierdes exactamente si es autofinanciado
Vale enumerarlo, porque cada punto es un lugar donde el estado te da algo que la regla federal no:
La apelación externa ante el Departamento de Servicios Financieros, decidida por un revisor que no trabaja para tu aseguradora. Los planes autofinanciados usan el proceso federal de revisión externa. Cómo apelar una negación.
Las adiciones de paridad de Nueva York: que el cobro compartido por salud mental ambulatoria en un centro con licencia estatal no pueda superar el copago de atención primaria, y la prohibición de exigir autorización previa para el tratamiento ambulatorio de adicciones en un centro certificado por OASAS que está en la red del plan. Cómo funciona la paridad.
La regla de la insulina, que desde el 1 de enero de 2025 prohíbe todo cobro compartido por insulina de receta en planes regulados por el estado.
El marco estatal de facturación sorpresa y su resolución independiente de disputas — que importa sobre todo en ambulancias terrestres, el hueco que la ley federal no cerró.
La continuación de 36 meses. La ley de Nueva York lleva la continuación a un total de 36 meses para pólizas emitidas en el estado y alcanza a empleadores desde 2 trabajadores. Los planes autofinanciados no reciben ninguna de las dos cosas: para ellos rigen los 18 meses federales, y solo desde 20 empleados. COBRA o el marketplace.
La opción hasta los 29. Que un hijo soltero siga en la póliza de grupo del padre hasta los 29 años exige que esa póliza sea fully insured y regulada por Nueva York. Es la razón número uno por la que esa respuesta llega como “no”. Cumplir 26 en Nueva York.
Lo que sigue aplicando igual
Un plan autofinanciado no está sin reglas. El piso federal sigue ahí:
La ley federal de paridad en salud mental y adicciones. La No Surprises Act, que cubre emergencias y proveedores fuera de red en centros participantes — aunque no las ambulancias terrestres. La revisión externa federal. El tope de 90 días al período de espera de un nuevo empleado. Y el COBRA federal, 18 meses, desde 20 empleados.
Dónde va una queja
| Tipo de plan | A quién se reclama |
|---|---|
| Fully insured | Departamento de Servicios Financieros, 800-342-3736 · o la línea del Fiscal General para atención médica, 800-428-9071 |
| Autofinanciado | Departamento del Trabajo de EE. UU., 866-444-3272 |
Mandar la queja al regulador equivocado no la destruye, pero cuesta semanas. Por eso la pregunta se hace antes.
A qué no aplica nada de esto
A la cobertura comprada por NY State of Health, a Medicaid, al Essential Plan, a Child Health Plus y a Medicare. Cada uno corre por su propio marco, y en ninguno de ellos existe la distinción de esta página.
Preguntas frecuentes
¿Cómo sé si mi plan es autofinanciado?
Pregunta a Recursos Humanos: "¿Nuestro plan es fully insured o self-funded?" La tarjeta se ve igual en los dos casos, y el logo de la aseguradora no lo dice.
¿Qué cambia si lo es?
Lo rige la ley federal y no la de Nueva York. Pierdes la apelación externa estatal, las adiciones de paridad, la regla de la insulina, el marco estatal de facturación sorpresa y la continuación de 36 meses.
¿Un plan autofinanciado está sin regular?
No. El piso federal sigue aplicando: paridad federal, No Surprises Act, revisión externa federal y el tope de 90 días al período de espera.
¿A quién le reclamo?
Si es fully insured, al Departamento de Servicios Financieros, 800-342-3736. Si es autofinanciado, al Departamento del Trabajo de EE. UU., 866-444-3272.
¿Esto afecta la opción de quedarme en el plan de mis padres hasta los 29?
Sí, y de forma decisiva: esa opción exige que la póliza del padre sea fully insured y regulada por Nueva York. Si el empleador la autofinancia, no aplica.
¿Aplica a Medicaid o al Essential Plan?
No. Esos programas, más Child Health Plus, el marketplace y Medicare, corren por marcos propios donde esta distinción no existe.
Fuentes
- Departamento de Servicios Financieros de Nueva York (verificado 2026-09-14)
- Departamento del Trabajo de EE. UU. — EBSA (verificado 2026-09-14)
- Departamento de Servicios Financieros de NY — continuación estatal extendida a 36 meses (verificado 2026-09-14)
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