Healthfirst o MetroPlus: cómo elegir cuando los beneficios son los mismos

¿Qué es mejor, Healthfirst o MetroPlus?

Ninguna tiene mejores beneficios en Medicaid, el Essential Plan o Child Health Plus. El estado fija para todas las aseguradoras la prima (premium), que es $0, el deducible (deductible), que no hay, las categorías de servicios cubiertos, tu elegibilidad y tu derecho a apelar. Lo que separa a Healthfirst de MetroPlus es la columna derecha de la tabla, y esa columna depende de ti.

Las estrellas de calidad y la cantidad de afiliados no predicen nada de lo que vas a vivir en un programa estatal con prima de $0. “Mejor” quiere decir “cubre a tus médicos y tus medicamentos”, y esa respuesta es distinta en cada hogar. La comparación de las cuatro aseguradoras.

¿En qué se diferencia la forma de cada plan?

Healthfirst y MetroPlus tienen dueños de distinto tipo, y el dueño le da forma a cada red. Healthfirst la creó un grupo de hospitales y sistemas de salud de la ciudad de Nueva York, así que su red se armó a partir de esas instituciones: profunda en el mundo de los hospitales comunitarios y de red de seguridad, y muchas veces la opción por defecto fuera de Manhattan. Más sobre Healthfirst.

MetroPlus es un caso poco común porque su dueño es el proveedor. NYC Health + Hospitals maneja los once hospitales públicos de la ciudad y la red de clínicas Gotham Health, y MetroPlus es su brazo de seguros. El plan y el proveedor son la misma organización, lo que elimina una categoría de fricción administrativa. Hay cobertura fuera de H+H, pero es lo que hay que verificar, no suponer, si tu especialista trabaja en un sistema privado. Más sobre MetroPlus y EmblemHealth.

¿Qué situación apunta a qué plan?

Tu atención actual apunta al plan con más seguridad que cualquier anuncio de marca. Usa la tabla como primera idea y después confírmala por teléfono.

Cada fila es una suposición inicial. Una llamada a tu propio médico pesa más. Una tendencia no te dice si tu cardiólogo está adentro.

¿Dónde entra EmblemHealth?

EmblemHealth entra en una comparación entre Healthfirst y MetroPlus cuando alguien del hogar trabaja o trabajó para la ciudad. EmblemHealth se formó a partir de GHI (Group Health Incorporated) y HIP (Health Insurance Plan of Greater New York), que durante décadas fueron la cobertura de los empleados municipales, maestros y miembros de sindicatos de Nueva York. Muchos neoyorquinos mayores todavía dicen los nombres viejos.

Esa historia le da a EmblemHealth relaciones largas con consultorios que llevan una generación aceptando esas tarjetas. Si un familiar es empleado o jubilado de la ciudad, puede que tu hogar ya esté dentro de ese ecosistema, y quedarte ahí puede mantener a tus médicos. La historia no garantiza que un consultorio en particular participe hoy, así que aplica la misma llamada.

Si tu tarjeta todavía dice GHI, llama a servicios al miembro de EmblemHealth al número que trae y pide el nombre actual del plan. Lo necesitas para cada pregunta sobre la red.

¿Cómo comparas redes sin fiarte del directorio?

Empieza con una lista, llama a los consultorios y trata los directorios como pistas. Los directorios de los planes se equivocan tan seguido que la industria tiene un nombre para eso: ghost network (red fantasma), listados que existen en la base de datos y que en la práctica no contestan.

Nueva York tiene una herramienta de búsqueda de proveedores y planes en pndslookup.health.ny.gov, armada con datos que los planes de salud deben entregar al estado. Es mejor punto de partida que el directorio de una aseguradora porque es el registro del estado. Aun así, no reemplaza la llamada.

La pregunta para cada consultorio, por cada plan:

"¿Aceptan [nombre exacto del plan], y están aceptando pacientes nuevos con ese plan ahora?"

Si en la recepción solo hablan inglés: “Do you take [exact plan name], and are you accepting new patients with that plan right now?”

Di el nombre del producto, no la marca. Un consultorio puede participar en el producto de Medicaid de una aseguradora y no en su producto del marketplace, así que "¿Aceptan MetroPlus?" invita a un sí seguro y equivocado. Si el plan dice que está en la red y el consultorio dice que no, agenda según lo que diga el consultorio. El método completo de verificación.

¿Qué debe incluir la lista de comparación?

La lista debe cubrir todo lo que cambia entre los planes, incluidas cuatro cosas que la gente se salta. Llena una columna por plan; gana el plan que cubre más de tu lista.

Si hay empate, prefiere el plan con el que tu médico de cabecera prefiere trabajar. Su personal de facturación trata con todas las aseguradoras cada semana y sabe cuáles pagan y cuáles pelean.

¿Cómo haces la comparación en una hora?

Resérvale una hora. Es la hora que más rinde en todo el proceso de inscripción, y reemplaza cualquier tabla que puedas leer.