Essential Plan (Plan Esencial) 1, 2, 3 y 4: qué nivel te toca y cuánto pagas

¿Qué significan EP 1, EP 2, EP 3 y EP 4?

Son las cuatro versiones del Essential Plan que usa NY State of Health para ordenar a los afiliados por ingreso y, en dos de ellas, por estatus migratorio. Aparecen en la carta de elegibilidad, en la tarjeta de la aseguradora y en la búsqueda que hace la gente: “healthfirst essential plan 4”, “plan esencial 1”.

El número no es un plan mejor ni peor. Según el resumen de Community Service Society, los cuatro niveles tienen los mismos beneficios y se diferencian solo en el costo compartido: médico de cabecera, especialistas, hospital, medicamentos, laboratorios, salud mental, y además dental y visión. El nivel tampoco depende de la aseguradora: con Healthfirst, Fidelis Care, MetroPlus o EmblemHealth, el nivel y sus costos los fija el programa.

Lo segundo: el número sale de la solicitud, no de una elección. Si tu ingreso o tu situación migratoria cambian, el sistema te mueve de nivel sin que tengas que cambiar de aseguradora. Qué es el Essential Plan y quién califica.

¿Qué nivel te toca según tu ingreso?

El nivel lo decide el ingreso anual del hogar, proyectado para el año y antes de impuestos, comparado con el nivel federal de pobreza de 2026. Esta es la tabla que publica Fidelis Care con las guías de 2026:

Ojo con las dos primeras columnas: EP 3 y EP 4 no son para cualquiera con ese ingreso. Un adulto ciudadano o residente permanente con ingreso por debajo del 138% normalmente queda en Medicaid, no en el Essential Plan. Esas dos columnas son para el grupo que se explica en la sección siguiente. Las cifras se actualizan una vez al año, cuando el gobierno federal publica las nuevas guías de pobreza; las de 2027 todavía no estaban publicadas al revisar esta página.

¿Quién está en EP 3 y EP 4?

EP 3 y EP 4 cubren a inmigrantes con presencia legal (lawfully present) cuyo ingreso está por debajo del 138% del nivel de pobreza pero que no califican para Medicaid con fondos federales por su categoría migratoria. Según Fidelis Care, en esos dos niveles el rango de edad es de 21 a 64 años; en EP 1 y EP 2 es de 19 a 64.

Para ese grupo, el Essential Plan funciona como la cobertura que en otro caso les daría Medicaid: $0 al mes, sin deducible y con los copagos más bajos del programa. EP 4 corresponde al ingreso de hasta el 100% del nivel de pobreza y EP 3 al tramo de más del 100% al 138%. EP 3 y EP 4 no son Medicaid, y una carta o una tarjeta que diga “Essential Plan 4” no es un error ni una rebaja: la cobertura es completa y la tarjeta funciona como cualquier otra con los proveedores de la red.

Este es también el grupo con más cambios en el calendario federal. Desde el 1 de enero de 2027 la ley federal limita el crédito fiscal del marketplace, y con él el dinero que financia el Essential Plan, a ciertas categorías migratorias. Entre los inmigrantes, esos fondos quedan para residentes permanentes, ciertos entrantes cubanos y haitianos y ciudadanos de los países del Pacto de Libre Asociación. NY State of Health dijo que avisaría directamente a las personas afectadas. Si tu tarjeta dice EP 3 o EP 4, lee cualquier carta que te llegue de NY State of Health este invierno y, si no entiendes qué dice, llévala a un navegador certificado. Inmigrantes y cobertura en 2026–2027.

¿Cuánto pagas en cada nivel?

Nada al mes, en ninguno. La diferencia está en los copagos (copays), y casi toda se concentra en EP 1. Este es el cuadro de 2026 que EmblemHealth publica para su Essential Plan. Fidelis Care muestra el mismo patrón en médico de cabecera, especialista e internación, porque los beneficios los fija el estado y los montos no cambian de una aseguradora a otra.

Ojo: son las cifras de 2026. Las aseguradoras publican sus resúmenes de beneficios (Summary of Benefits) de 2027 durante la inscripción abierta, y el estado puede ajustar los copagos de un año a otro. Si tu tarjeta dice otra cosa, vale el resumen de 2027. Para preguntarlo en inglés:

“Spanish interpreter, please. Which Essential Plan version am I in for 2027, and what are my copays for a primary care visit, a specialist and a generic prescription?”

EP 1 o EP 2: ¿se nota la diferencia?

Para la mayoría, poco. Alguien en EP 1 que va cuatro veces al médico de cabecera y dos al especialista, y compra un genérico cada mes, paga $60, $50 y $72: $182 en el año. El mismo año en EP 2 cuesta $12 en medicamentos.

Donde EP 1 aprieta es cuando una hospitalización ($150) o una sala de emergencias ($75) caen junto con otras cuentas. El tope de $360 lo frena: cuando llegas a esa cantidad en el año calendario, el plan paga el resto. Guarda los recibos de tus copagos para llevar la cuenta.

Dos cosas pesan más que el número. La red de la aseguradora, porque Healthfirst, Fidelis Care, MetroPlus y EmblemHealth ofrecen los mismos beneficios con distintos doctores y hospitales: aseguradoras del Essential Plan. Y que tu ingreso esté bien reportado: si el que aparece en tu caso es más alto que el real, corregirlo puede pasarte de EP 1 a EP 2. Esto importa si te pagan en efectivo o por temporadas. Te pagan en efectivo.

Si estás embarazada, los copagos bajan a cero

Puedes quedarte en el Essential Plan en lugar de pasar a Medicaid, sin costo compartido, según NY Health Access. La cobertura sigue 12 meses después del parto. Reporta el embarazo a NY State of Health en cuanto lo sepas, porque el cambio no se aplica hasta que lo reportas. Embarazo y cobertura.

¿Qué pasó con el nivel 200–250?

Hasta el 30 de junio de 2026 existía un quinto tramo, el “Essential Plan 200–250”, para hogares con ingreso entre el 200% y el 250% del nivel de pobreza. Ese tramo terminó. Según el Departamento de Salud del estado, unas 450,000 personas lo perdieron a partir del 1 de julio de 2026, y los cerca de 1.3 millones de afiliados por debajo del 200% conservaron su Essential Plan. El 28 de octubre de 2026 el Departamento dijo que NY State of Health había renovado en otra cobertura a cerca del 60% de los afectados.

Si ganas más del 200% del nivel de pobreza (más de $31,920 al año para una persona en 2026), el Essential Plan ya no te corresponde. La opción es un plan del marketplace con crédito tributario para la prima, que sí tiene prima y deducible, aunque el crédito los baja. La inscripción abierta para 2027 va del 1 de noviembre de 2026 al 31 de enero de 2027, y hay que inscribirse antes del 15 de diciembre para tener cobertura desde el 1 de enero. Inscripción abierta 2027.

¿Qué pasa si cambias de nivel a mitad de año?

Cambiar de nivel es normal: pasa cada vez que tu ingreso cruza una de las líneas de la tabla. Lo que tienes que hacer es reportar el cambio a NY State of Health, en línea o al 1-855-355-5777. El sistema recalcula y te asigna el nivel nuevo.

Moverte entre niveles del mismo Essential Plan no te obliga a cambiar de aseguradora; antes de dar por hecho que tus médicos siguen, confírmalo con el servicio al miembro. Si cruzas a Medicaid o al marketplace, la red puede ser otra aunque la compañía sea la misma. Essential Plan o Medicaid.

¿Cómo sabes en qué nivel estás?

Hay tres lugares donde verlo, en este orden:

Si la carta y la tarjeta no coinciden, lo que vale es la carta: es la decisión oficial. Llama a NY State of Health para que corrijan el registro con la aseguradora.