Facturas médicas sorpresa en Nueva York: qué hacer, paso a paso

Qué cuenta como factura sorpresa

Tres situaciones las producen:

Atención de emergencia en un hospital fuera de la red. Tú no escoges adónde te lleva la ambulancia, y la ley lo reconoce. Esto incluye la hospitalización que sigue a una visita a emergencias. Tus derechos en la sala de emergencias.

Un profesional fuera de la red dentro de un hospital dentro de la red. El caso clásico: revisaste el hospital, pero el anestesiólogo, el radiólogo, el patólogo o el cirujano asistente tiene un contrato aparte, o ninguno. La misma regla vale para un centro de cirugía ambulatoria dentro de la red.

Un servicio al que te refirieron sin decirte que era fuera de la red: una muestra mandada a un laboratorio fuera de la red, una imagen leída por un grupo fuera de la red. En Nueva York, si tu médico dentro de la red te refirió a un proveedor fuera de la red, también puede ser una factura sorpresa.

Lo que no es una factura sorpresa: escoger a sabiendas un médico fuera de la red, o un servicio que tu plan no cubre en absoluto. Esos son otros problemas con otras respuestas.

Lo que de verdad debes

En las situaciones protegidas, lo que te toca se limita al costo compartido de dentro de la red: el deducible, el copago o el coseguro que habrías pagado si el proveedor estuviera dentro de la red. El resto lo arreglan el proveedor y el plan.

En la práctica: si un anestesiólogo fuera de la red te cobra $2,400 por un procedimiento en un hospital dentro de la red, esa cifra no es tu cuenta.

Qué hacer, en orden

1. No la pagues, y no la ignores. Las dos cosas salen caras, de maneras distintas.

2. Consigue la explicación de beneficios y ponla al lado de la cuenta. Compara la línea de «responsabilidad del paciente» con lo que te están cobrando. La diferencia entre las dos es todo el caso.

3. Llena el formulario de certificación de factura sorpresa del DFS (Surprise Medical Bill Certification Form) y mándalo a tu plan y al proveedor. Es obligatorio cuando tu médico te refirió a un proveedor fuera de la red, y recomendado cuando un proveedor fuera de la red te atendió en un centro dentro de la red.

4. Llama primero a la aseguradora. Di: “Esta es una factura sorpresa bajo la No Surprises Act y la ley de facturas sorpresa de Nueva York. El proveedor estaba fuera de la red en un centro dentro de la red. Por favor, vuelvan a procesarla con el costo compartido de dentro de la red.” Anota la fecha, el nombre del representante y el número de referencia. Si necesitas intérprete, pídelo: es gratis.

5. Llama a la oficina de facturación del proveedor. Di lo mismo y añade: “Por favor, dejen de cobrarme directamente mientras esto se resuelve entre ustedes y el plan.”

6. Ponlo por escrito. Email o carta, con el número de cuenta, las fechas de servicio y las dos llamadas anteriores mencionadas. Las llamadas sin rastro en papel se pierden.

7. Escala. El DFS recibe quejas sobre facturas sorpresa y maneja el proceso estatal de resolución independiente de disputas; para preguntas o ayuda con la solicitud, el DFS publica el (800) 342-3736. Si el problema de fondo es una negación y no una factura de saldo, la vía correcta es la apelación externa. Cómo apelar una negación.

Si no tienes seguro, la vía es otra

Las protecciones contra facturas sorpresa se basan en «dentro» y «fuera» de la red, lo que supone que tienes una red. Para un paciente sin seguro, la vía es la ayuda financiera del hospital: por debajo del 200% del nivel federal de pobreza, un hospital de Nueva York no puede cobrarte nada de tu bolsillo; entre el 201% y el 300%, no más del 10% de la tarifa de Medicaid; y entre el 301% y el 400%, no más del 20%.

Además, la ley federal exige que los pacientes sin seguro o de pago propio reciban una estimación de buena fe antes de una atención programada. Si te cobran al menos $400 más que la estimación, puedes disputarlo en el proceso federal dentro de los 120 días calendario desde la cuenta. Y si no recibiste estimación y crees que el cobro de un médico en un hospital o centro de cirugía es excesivo, o si es una emergencia, el DFS dice que puedes calificar para el proceso estatal de resolución de disputas. Esa solicitud puede costar hasta $495 si gana el proveedor, salvo que el ingreso de tu hogar esté por debajo del 250% del nivel federal de pobreza.