La aseguradora negó un servicio: cómo apelar en Nueva York, paso a paso

Lee la carta antes de enojarte con ella

Toda negación viene con una razón, y la razón decide qué apelas. Las más comunes:

La carta también dice el plazo para apelar y adónde mandar la apelación. Guárdala: es el documento que abre la puerta.

Primer escalón: la apelación interna

Se presenta ante la propia aseguradora, por escrito, dentro del plazo que marca la carta. Lo que va adentro:

1. Tus datos y el número de referencia de la negación.
2. Qué pides: que se revierta la decisión y se cubra el servicio.
3. Por qué: la carta de tu médico, que explique tu condición, por qué este servicio es necesario y qué pasa si no lo recibes. Esta carta es lo que más pesa.
4. Las pruebas: las páginas del expediente que lo respaldan. Cómo pedir tu expediente.
5. La frase final: “Solicito que confirmen por escrito la fecha en que recibieron esta apelación y el plazo en que responderán.”

Mándala de forma que deje constancia. El plan tiene un plazo para responder, que la carta de negación también indica. Si la situación es urgente, di la palabra “urgente” (expedited) al principio y explica por qué esperar pone en riesgo tu salud: el plazo baja a unas 72 horas.

Segundo escalón: la apelación externa

Si el plan mantiene la negación después de la apelación interna, Nueva York te da derecho a que un revisor médico independiente, ajeno al plan, decida. Se solicita a través del Departamento de Servicios Financieros del estado, con el formulario que el plan debe incluir en su decisión final. El plazo es de cuatro meses desde esa decisión.

La apelación externa aplica sobre todo a negaciones por necesidad médica, tratamientos experimentales y ciertas negaciones de proveedores fuera de la red. La decisión del revisor obliga al plan. Puede haber un cargo pequeño por presentarla, que se devuelve si ganas y no aplica a quien no puede pagarlo ni a Medicaid.

Si tienes Medicaid: la audiencia imparcial

Los planes de Medicaid tienen apelación interna como los demás, y además el derecho a una audiencia imparcial (fair hearing) ante el estado. Dos reglas que la gente pierde por no saberlas: si apelas dentro del plazo corto que marca la carta, puedes pedir que el servicio continúe mientras se decide; y la audiencia se puede hacer por teléfono, con intérprete gratuito. Cómo funciona Medicaid en Nueva York.

Qué reunir antes de escribir

• La carta de negación, con la razón y el número de referencia.
• El documento del plan (evidence of coverage o certificado) donde aparece el beneficio.
• La nota o carta del médico que pidió el servicio.
• Las páginas del expediente que respaldan la necesidad.
• Un registro de cada llamada: fecha, nombre, qué se dijo.

Mientras tanto, la cuenta

Una negación no convierte una cuenta en tuya de forma automática. Si el servicio ya se prestó, pide la cuenta detallada, di por escrito al proveedor que hay una apelación en curso, y no la pases a una tarjeta de crédito. Si el proveedor estaba fuera de la red dentro de un hospital de tu red, o fue una emergencia, aplican las protecciones contra cuentas sorpresa y el saldo se discute entre el proveedor y el plan, no contigo. Qué hacer con una cuenta de hospital.

El permiso previo, en una línea: el plan puede exigir autorización antes de cubrir algo, tiene plazos para responder y una vía acelerada cuando esperar hace daño. Qué es la autorización previa.