Atención preventiva (preventive care)

La atención preventiva es la categoría de servicios que un plan de seguro tiene que cubrir sin costo compartido cuando se da dentro de la red: sin copago, sin coseguro y sin tener que cubrir antes el deducible. Ahí entran los exámenes de detección, el chequeo anual, las vacunas recomendadas y la consejería para ciertas condiciones.

La categoría la definen las recomendaciones, y las recomendaciones dependen de la edad, el sexo y el grupo de riesgo. Un examen que es preventivo para una persona con cierta frecuencia no es automáticamente preventivo para otra.

Lo que agarra desprevenida a la gente es que el mismo servicio puede caer dentro o fuera de la categoría según por qué se ordenó. Un panel de colesterol como chequeo de rutina es preventivo. El mismo panel ordenado para vigilar una condición ya diagnosticada es de diagnóstico, y se aplica el costo compartido normal. Una colonoscopia en el intervalo de detección es preventiva; una ordenada por síntomas, no. Nadie lo explica en el mostrador, y desde la silla del paciente las dos situaciones se ven idénticas.

La pregunta útil, antes del servicio: "¿Esto se está ordenando y codificando como examen preventivo o como diagnóstico?"

En Nueva York

Dos reglas dentro de esta categoría vale la pena conocerlas porque se facturan mal muy seguido. Quitar un pólipo durante una colonoscopia de detección no la convierte en un procedimiento pagado: la guía federal dice que los planes no pueden cobrar costo compartido por eso, ni por la consulta previa con el especialista, la preparación intestinal o la anestesia de esa colonoscopia. Y una colonoscopia después de una prueba de heces positiva sigue siendo de detección, cubierta sin costo compartido, porque completa la detección en vez de empezar un episodio nuevo. Si te llega una cuenta en cualquiera de esos casos, lo primero que hay que suponer es que el reclamo se procesó mal. Cuánto cuesta una colonoscopia.

Dos límites. La regla de cero costo compartido va ligada a la atención dentro de la red, así que un proveedor fuera de la red te puede cobrar el mismo servicio preventivo. Y es una regla de seguros, así que por sí sola no hace nada por un paciente sin seguro, que debería mirar la ayuda financiera de los hospitales y los centros de salud comunitarios con escala móvil.

También se dice: preventive care, servicios preventivos, chequeo anual, examen de detección. Guía completa: Cuánto cuesta una colonoscopia, y la regla que hace gratis la detección.