La autorización previa es el permiso que un plan exige antes de cubrir un servicio, un estudio o un medicamento. Sin ese permiso, el plan puede negar el pago aunque el servicio fuera necesario y estuviera cubierto.
Lo primero que hay que saber: el trámite lo hace quien receta o indica, no tú. Tu trabajo es asegurarte de que sepan que hace falta y de que sepan que corre prisa.
Lo segundo: hay plazos. El plan debe responder dentro de tiempos definidos, y existe una vía acelerada cuando la demora pondría la salud en riesgo serio. La palabra que hay que decir en la llamada es expedited.
Lo tercero: una negación no es el final. Hay apelación interna y, después, apelación externa ante el Departamento de Servicios Financieros, decidida por alguien que no trabaja para tu aseguradora.
En Nueva York conviene saber tres cosas más:
La apelación externa estatal solo alcanza a los planes regulados por el estado. Un plan autofinanciado del empleador corre por la vía federal. Una frase a Recursos Humanos lo aclara: "¿Nuestro plan es fully insured o self-funded?"
En tratamiento ambulatorio de adicciones, el estado prohíbe la autorización previa en un centro certificado por OASAS que participa en la red de tu plan. Es una de las reglas más útiles y menos conocidas del estado.
Guarda todo por escrito: la fecha en que se pidió, quién lo pidió, el número de referencia. Una apelación se construye sobre fechas, y las fechas se pierden si nadie las anota.
Dos cosas más que cambian el resultado y casi nadie usa:
La autorización no es una garantía de pago. Es permiso para el servicio; el pago sigue dependiendo de que el proveedor esté en red y de que el servicio esté cubierto. Vale preguntar las dos cosas por separado.
Una autorización vigente sobrevive a un cambio de plan menos de lo que la gente cree. Al cambiar de plan a mitad de año, las autorizaciones previas no se transfieren solas: hay que volver a pedirlas, y ese es uno de los costos ocultos de cambiar de plan con un tratamiento en curso.
También se le dice: prior authorization, preautorización. Guía completa: Cómo apelar una negación.
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- Navegador — Ayuda certificada y gratuita para solicitar cobertura. No vende nada y no cobra — eso es lo que lo distingue de un corredor.
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