La facturación de saldo es cuando un proveedor te cobra a ti la diferencia entre lo que facturó y lo que pagó el plan.
Con un proveedor en red, eso generalmente no es legal: el contrato con la aseguradora fija una tarifa negociada, y la diferencia con el precio de lista se descuenta. Si un proveedor en red te cobra más que el renglón “tu responsabilidad” de la explicación de beneficios, ahí hay un problema.
Con un proveedor fuera de red la situación es distinta y depende de cómo llegaste ahí — y es justamente donde Nueva York tiene reglas propias fuertes.
En Nueva York las protecciones contra facturación sorpresa cubren dos supuestos que producen casi todas estas cuentas:
Una emergencia. No se elige el hospital ni el médico en una emergencia, y eso está protegido.
Un médico fuera de red que te atiende en un centro participante. El caso clásico: el hospital está en red y el anestesiólogo, el radiólogo o el patólogo no. La disputa por el monto corre entre el proveedor y el plan, por un proceso independiente de resolución, no por tu buzón.
Un hueco que Nueva York cubre y la ley federal no: las ambulancias terrestres, que son de las cuentas sorpresa más caras y frecuentes.
El límite de todo esto: las reglas estatales alcanzan a los planes regulados por el estado. Un plan autofinanciado del empleador corre por la vía federal. Una frase a Recursos Humanos lo aclara.
Qué hacer con una cuenta así: no la pagues para que pare. Pon la factura al lado de la explicación de beneficios, pide la cuenta detallada, y si no cuadra, la queja va al Departamento de Servicios Financieros, 800-342-3736, o a la línea del Fiscal General para atención médica, 800-428-9071.
También se le dice: balance billing, factura por la diferencia. Guía completa: Qué revisar en una cuenta de hospital.
Más en Glosario de cobertura y facturación médica
- Formulario de medicamentos — La lista de medicamentos que cubre un plan, organizada en niveles. Cambia durante el año, y hay forma de pedir una excepción.
- Autorización previa — El permiso que el plan exige antes de cubrir algo. Tiene plazos que el plan debe cumplir y una vía acelerada cuando esperar hace daño.
- Explicación de beneficios — El papel que llega del plan y dice «esto no es una factura». Es el documento con el que se discute una cuenta.
Esta página explica cómo funciona el sistema. No es consejo médico. Más información.