Fuera de la red (out of network) significa que un proveedor no tiene contrato con tu plan. No hay tarifa negociada, así que el proveedor cobra su propio cargo, el plan paga lo que permita su beneficio fuera de la red si lo tiene, y la diferencia es una pregunta, no algo dado.
La palabra pesa más de lo que la gente cree, porque se aplica a cada cobrador por separado. Un hospital dentro de la red puede tener un anestesiólogo fuera de la red. Un médico dentro de la red puede mandar tu muestra a un laboratorio fuera de la red. Un centro de imágenes dentro de la red puede usar a un radiólogo fuera de la red para leer el estudio. En todos esos casos el paciente escogió bien y aun así le llega una cuenta fuera de la red.
En Nueva York
El estado tiene más protecciones que la mayoría, y dependen de cómo terminaste fuera de la red.
Si no lo escogiste, en una emergencia o como factura sorpresa en un centro participante, aplica la ley de facturas sorpresa de Nueva York: solo pagas tu costo compartido de dentro de la red, y la discusión sobre el monto va a un proceso independiente de resolución de disputas (IDR) entre el proveedor y el plan, no contigo. Un paciente sin seguro puede presentar él mismo una solicitud de IDR por una cuenta de emergencia que considere excesiva. Cómo funciona.
Si lo escogiste, viendo a propósito a un profesional fuera de la red, estas reglas no te rescatan y las preguntas son otras: cuál es tu beneficio fuera de la red, cuál es el deducible fuera de la red y si el proveedor te da un recibo detallado (superbill) para que presentes tú el reclamo.
El hueco que agarra a la gente: la ley federal No Surprises Act no cubre las ambulancias terrestres, solo las aéreas; Nueva York tiene su propia protección para ciertos tipos de plan. Y si las protecciones del estado llegan o no a tu cuenta depende del tipo de plan, porque un plan de empleador autofinanciado se rige por la ley federal y no por la estatal. Pregúntale a recursos humanos: "¿Nuestro plan es fully insured o autofinanciado (self-funded)?" La diferencia.
En salud mental, estar fuera de la red es casi la norma en Nueva York, porque muchos terapeutas no aceptan ningún seguro. Ese es un problema de suficiencia de la red con su propio método y su propia vía de queja. Cómo encontrar terapeuta.
| Cómo terminaste fuera de la red | Lo que en general pagas |
|---|---|
| Emergencia | Tu costo compartido de dentro de la red |
| Profesional fuera de la red en un hospital dentro de la red | Tu costo compartido de dentro de la red |
| Lo escogiste a sabiendas | Lo que diga tu beneficio fuera de la red, más lo que quede encima del monto permitido |
| Plan de empleador autofinanciado | Las protecciones federales, no las del estado |
También se dice: out of network, no participante, nonpar, fuera del plan. Guía completa: Facturas médicas sorpresa en Nueva York.
Preguntas frecuentes
¿Tengo que pagar una cuenta fuera de la red que no escogí?
No la diferencia en disputa. En una emergencia, o con una factura sorpresa en un centro participante, la ley de Nueva York manda la discusión sobre el monto a una resolución independiente entre el proveedor y el plan, no a ti.
¿La No Surprises Act cubre las ambulancias terrestres?
No. La ley federal cubre las ambulancias aéreas, no las terrestres. Nueva York tiene su propia protección para ciertos tipos de plan.
¿Las protecciones de Nueva York aplican a mi plan del trabajo?
Depende del tipo de plan. Un plan de empleador autofinanciado se rige por la ley federal y no por la estatal, así que pregúntale a recursos humanos si el plan es fully insured o autofinanciado.
Fuentes
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Esta página explica cómo funciona el sistema. No es consejo médico. Más información.