El máximo de bolsillo es el tope de lo que pagas en un año de plan por servicios cubiertos. Alcanzado ese número, el plan paga el 100% del resto del año.
Es el dato más importante de un plan y el que menos se mira, porque describe el peor escenario en vez del escenario normal. La prima dice cuánto cuesta tener el plan; el máximo de bolsillo dice cuánto puede costarte un año malo.
Tres cosas no cuentan para alcanzarlo, y son justamente las que la gente supone que sí:
La prima mensual. Lo que pagas por tener el plan no acumula hacia el tope.
Lo que está fuera de red, en la mayoría de los planes. Un año caro con proveedores fuera de red puede no mover el contador.
Lo que el plan no cubre. Un servicio excluido se paga completo y no acumula.
En Nueva York hay tres situaciones donde este número deja de ser lo que decide:
Medicaid y el Essential Plan no funcionan así: sin prima, sin deducible y con copagos mínimos o nulos, el escenario de “año malo” no existe de la misma forma.
La ayuda financiera hospitalaria corre en paralelo. Hasta el 200% del nivel federal de pobreza un hospital no puede cobrarte nada de tu bolsillo por atención médicamente necesaria, tengas o no seguro, y hasta el 400% el cobro está topado. Eso es un segundo techo debajo del primero. Cómo funciona.
La regla del 10%. Si tus gastos médicos de bolsillo en doce meses superan el 10% de tu ingreso bruto, la ley te trata como subasegurado y esos topes te alcanzan aunque tengas cobertura.
También se le dice: out-of-pocket maximum, tope anual. Guía completa: Ayuda financiera del hospital.
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- Navegador — Ayuda certificada y gratuita para solicitar cobertura. No vende nada y no cobra — eso es lo que lo distingue de un corredor.
- Escala móvil — Tarifa según el ingreso del hogar. No es un descuento por lástima: es una política publicada con reglas.
- Facturación de saldo — Cuando un proveedor te cobra la diferencia entre lo que factura y lo que pagó el plan. En muchas situaciones en Nueva York eso no es legal.
Esta página explica cómo funciona el sistema. No es consejo médico. Más información.