«Médicamente necesario» (medically necessary) es el criterio que aplica un plan para decidir si paga algo. Es la frase central de casi toda carta de negación, y vale la pena leerla con cuidado, porque no significa lo que la mayoría supone.
No es un juicio de que tu atención fuera innecesaria. Es una decisión de que el servicio, tal como está documentado, no cumplió los criterios escritos del plan para ese servicio. Son dos afirmaciones distintas, y solo la segunda es la que de verdad están haciendo.
Esa diferencia es lo que hace que una negación se pueda apelar. En la apelación la pregunta no es si necesitabas la atención; es si la documentación coincide con los criterios. Lo que significa que quien la puede mover es quien escribe la documentación, no tú.
El término también importa fuera del seguro. La ley de ayuda financiera de Nueva York cubre la atención médicamente necesaria: hasta el 200% del nivel federal de pobreza, un hospital no le puede cobrar nada de su bolsillo a un paciente sin seguro por ella. Cómo funciona.
En Nueva York
De ahí salen tres cosas, y conviene saberlas antes de escribir nada.
Pide los criterios. Un plan que aplica un criterio de necesidad médica tiene criterios escritos detrás, y puedes preguntar cuáles son y cuál no cumplió tu caso. Ese solo pedido convierte una negación vaga en una específica que puedes contestar.
La carta de tu médico es la apelación. No tu relato de cómo te sientes, por útil que sea. Lo que decide es el expediente clínico que muestra qué se probó, qué pasó y por qué la atención pedida cumple los criterios. Pídele que escriba respondiendo a esos criterios por su nombre.
Nueva York tiene apelación externa. Después de la apelación interna del plan, la negación de un plan comercial o del marketplace va a un revisor independiente por medio del Departamento de Servicios Financieros, alguien que no trabaja para tu aseguradora. En Medicaid, la vía es la apelación al plan y después una audiencia imparcial (fair hearing), donde el plazo para que sigan tus beneficios mientras se decide (aid continuing) es de unos 10 días, mucho más corto que el plazo para pedir la audiencia.
Hay un área donde Nueva York limita la revisión de necesidad médica. Según la circular del DFS de 2018, en un centro certificado por OASAS dentro de la red del plan, la aseguradora no puede exigir autorización previa ni hacer revisión concurrente durante las primeras dos semanas de tratamiento ambulatorio continuo por uso de sustancias, hasta 14 visitas, siempre que el centro le avise al plan del inicio del tratamiento dentro de 48 horas. Cómo funciona la paridad.
| Si te niegan algo por «no médicamente necesario» | Paso |
|---|---|
| No sabes por qué | Pide los criterios escritos y cuál no se cumplió |
| Tienes los criterios | Pide a tu médico una carta que responda a cada uno |
| Plan comercial o del marketplace | Apelación interna y después apelación externa |
| Medicaid | Apelación al plan y después audiencia imparcial |
También se dice: medically necessary, necesidad médica, médicamente indicado. Guía completa: Cómo apelar una negación en Nueva York.
Preguntas frecuentes
¿Qué significa «médicamente necesario» en un seguro médico?
Es el criterio que aplica un plan para decidir si paga un servicio. Una negación por esta razón significa que la documentación no cumplió los criterios escritos del plan, no que tu atención fuera innecesaria.
¿Cómo apelo una negación por «no médicamente necesario» en Nueva York?
Pídele al plan los criterios y cuál no cumplió tu caso, y después pide a tu médico que escriba respondiendo a esos criterios por su nombre. Después de la apelación interna, las negaciones de planes comerciales y del marketplace van a una apelación externa con el Departamento de Servicios Financieros; en Medicaid, a una audiencia imparcial.
¿Una aseguradora de Nueva York puede exigir autorización previa para tratamiento de adicciones?
No durante las primeras dos semanas de tratamiento ambulatorio continuo, hasta 14 visitas, en un centro certificado por OASAS dentro de la red del plan, según la circular del DFS de 2018.
Fuentes
Más en Glosario de cobertura y facturación médica
- Emergency Medicaid — Cobertura para el tratamiento de una condición médica de emergencia, parto incluido, para quien cumple las reglas de ingresos de Medicaid pero no las de inmigración.
- Monto permitido (allowed amount) — La cifra que tu plan trata como el precio de un servicio: casi nunca es la de la cuenta, y es sobre ella que se calcula tu porcentaje.
- Nivel federal de pobreza — Nivel federal de pobreza (FPL): la cifra contra la que se mide todo programa de salud en Nueva York, y qué decide cada porcentaje: 138%, 200%, 300% y 400%.
Esta página explica cómo funciona el sistema. No es consejo médico. Más información.