El monto permitido (allowed amount) es la cifra que tu plan trata como el precio de un servicio. Todo lo demás sale de ahí —lo que paga el plan, lo que debes tú, lo que cuenta para el deducible— y casi nunca es la cifra impresa en la cuenta del proveedor. Para un servicio dentro de la red, es la tarifa que contrataron el plan y el proveedor. Fuera de la red, es una cifra que el plan calcula con su propio método, descrito en algún lugar de los documentos del plan y casi en ningún otro.
Dentro de la red, el proveedor ya la aceptó. El cargo de la cuenta puede ser varias veces más grande, y la diferencia entre ese cargo y el monto permitido se cancela. No es un descuento que tengas que pedir, y no es tuya. Lo que debes es tu costo compartido calculado sobre el monto permitido: un coseguro del 20% es el 20% del monto permitido, nunca el 20% de lo facturado. Leer la línea del cargo y asustarse es leer la línea equivocada.
Fuera de la red no hay ese acuerdo, pero el plan igual fija un monto permitido y paga solo una parte. Todo lo que queda por encima es una pregunta, no una cancelación segura. Por eso un plan que anuncia «30% de coseguro fuera de la red» no significa que pagas el 30% de la cuenta: pagas el 30% del monto permitido del plan, más lo que quede por encima.
En Nueva York
En ciertas situaciones, la pelea por esa cifra sale de tus manos. Con un profesional fuera de la red que te atendió dentro de un centro participante, y en emergencias, la ley de facturas sorpresa manda la disputa a un proceso independiente de resolución de disputas entre el proveedor y el plan. Tú debes tu costo compartido de dentro de la red; ellos discuten el resto sin pasar por tu buzón. Para las ambulancias terrestres, que la ley federal deja fuera, Nueva York prohíbe que el proveedor le cobre más que el costo compartido de dentro de la red a los afiliados de ciertos tipos de plan. Si eso te alcanza o no depende del tipo de plan, porque un plan de empleador autofinanciado se rige por la ley federal y no por la del estado.
Donde la cifra se ve de verdad es en la explicación de beneficios que te manda el plan después de un reclamo: el cargo, el monto permitido, lo que pagó el plan y una línea de responsabilidad del paciente. Esa última línea es la que hay que comparar con cualquier cuenta. Si un proveedor te pide más que eso, fuera de una situación que cubran las reglas de facturas sorpresa, ahí tienes algo que disputar y no algo que pagar.
| Línea de la explicación de beneficios | Qué significa |
|---|---|
| Cargo (billed charge) | Lo que pidió el proveedor; casi nunca es lo que debes |
| Monto permitido (allowed amount) | El precio que reconoce el plan; tu porcentaje sale de aquí |
| Pagado por el plan (plan paid) | La parte del plan sobre el monto permitido |
| Responsabilidad del paciente (patient responsibility) | Lo que te toca; compáralo con la cuenta |
También se dice: allowed amount, cargo permitido, tarifa negociada, gasto elegible. Guía completa: Facturas médicas sorpresa en Nueva York.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el monto permitido en un seguro médico?
Es el precio que tu plan trata como el costo de un servicio, y tu deducible, copagos y coseguro se calculan sobre él. Dentro de la red, es la tarifa que contrataron el plan y el proveedor, y casi nunca es la cifra impresa en la cuenta.
¿Tengo que pagar la diferencia entre el cargo y el monto permitido?
Dentro de la red, no: el proveedor aceptó el monto permitido y la diferencia se cancela. Fuera de la red, el plan paga solo su parte de su propio monto permitido, y lo que quede encima te lo pueden cobrar, salvo que la situación la cubran las reglas de facturas sorpresa de Nueva York.
¿Dónde encuentro el monto permitido de mi visita?
En la explicación de beneficios que te manda el plan después de un reclamo. Ahí aparecen el cargo, el monto permitido, lo que pagó el plan y la línea de responsabilidad del paciente, que es la cifra con la que tienes que comparar cualquier cuenta.
Fuentes
Más en Glosario de cobertura y facturación médica
- Atención preventiva (preventive care) — La atención preventiva no tiene costo compartido dentro de la red, pero la misma prueba ordenada como diagnóstico sí. Por qué un chequeo gratis puede llegar con cuenta.
- Médicamente necesario (medically necessary) — «Médicamente necesario» es el criterio detrás de casi toda negación: no es un juicio sobre tu atención, sino sobre si la documentación cumplió los criterios escritos del plan.
- Fuera de la red (out of network) — Un proveedor sin contrato con tu plan. Cambia lo que pagas y, en algunas situaciones, si te pueden cobrar la diferencia o no.
Esta página explica cómo funciona el sistema. No es consejo médico. Más información.