La red es el conjunto de médicos, clínicas, hospitales y laboratorios con los que tu plan tiene contrato. Dentro de la red pagas lo que dice el plan. Fuera, pagas mucho más o todo.
La confusión más cara del sistema vive aquí: “acepto tu aseguradora” y “estoy en la red de tu plan” no son lo mismo. Una aseguradora vende varios productos, y un consultorio puede participar en el de Medicaid y no en el del marketplace. Por eso la pregunta correcta usa el nombre exacto del plan impreso en la tarjeta, no la marca de la aseguradora.
Y son dos preguntas, no una:
"¿Toman [nombre exacto del plan], y están aceptando pacientes nuevos con ese plan?"
Participar y tener el panel abierto son datos distintos. Un consultorio puede estar en la red y no tomar a nadie.
En Nueva York hay tres cosas que conviene saber sobre las redes:
En Medicaid y el Essential Plan el estado fija el cobro compartido, así que lo que de verdad diferencia a Healthfirst, Fidelis, MetroPlus y EmblemHealth es la red y no el precio.
El estado tiene su propio buscador, en pndslookup.health.ny.gov, construido con datos que los planes están obligados a entregar. Es mejor punto de partida que el directorio de una aseguradora, aunque no reemplaza la llamada.
Un directorio que nunca funciona tiene nombre y tiene queja. Se llama ghost network, y la obligación del plan de mantener una red suficiente se llama adecuación de red. Un registro con fechas de los intentos fallidos convierte una frustración en una queja con hechos.
También se le dice: network, red de proveedores. Guía completa: Cuál aseguradora cubre a tu doctor.
Más en Glosario de cobertura y facturación médica
- Copago — Una cantidad fija por un servicio concreto. En Medicaid y el Essential Plan es cero o casi cero, y es igual en todas las aseguradoras.
- Coseguro — Un porcentaje de la cuenta en vez de una cantidad fija — y por eso no se puede saber de antemano cuánto será.
- Máximo de bolsillo — El tope anual de lo que puedes pagar por servicios cubiertos — y las tres cosas que no cuentan para alcanzarlo.
Esta página explica cómo funciona el sistema. No es consejo médico. Más información.